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    規范性文件草案征集意見

    廊坊市醫療保障局關于公開征求《廊坊市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案(征求意見稿)》 意見的公告

    2022年07月07日 來源: 廊坊市醫療保障局 作者: 字體:  

    為了促進科學決策、健全醫療救助政策,充分了解民情、反映民意,現將廊坊市醫療保障局起草完成的《廊坊市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案(征求意見稿)》公布,向社會公開征求意見,有關意見和建議請反饋至廊坊市醫療保障局待遇保障科。征求意見截止時間為2022年8月5日。

    聯系電話:0316-2052086

    電子郵箱:lfsybj@126.com

    通訊地址:廊坊市市民服務中心 ?廊坊市醫療保障局

    ??編:065000

    附件:《廊坊市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案(征求意見稿)》

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     廊坊市醫療保障局 

      2022年7日  

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    附件:

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    廊坊市人民政府辦公室

    關于健全重特大疾病醫療保險和救助
    制度的實施方案(征求意見稿)

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    各縣(市、區)人民政府,廊坊開發區管委會、臨空經濟區(廊坊)管委會,市政府各部門:

    為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)和《河北省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(冀政辦字〔2021〕157號),結合我市實際,制定本實施方案。

    一、總體要求

    (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府決策部署,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅守基本保障,推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,增強基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障功能,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業健康保險協調發展,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

    (二)主要目標。健全統一規范的醫療救助制度,2022年實現醫療救助政策市級統一規范,三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日實現醫療救助基金市級統籌,實行基金統收統支制度,提高醫療救助基金管理使用效率。到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系,編密織牢重特大疾病醫療保障網。

    二、救助辦法

    (一)救助對象

    1、醫療救助對象范圍

    醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助:

    1)特困人員;

    2)低保對象;

    3)低保邊緣家庭成員;

    4)脫貧人口、返貧致貧人口以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口;

    5)不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者);

    縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員中不具有以上救助對象身份的,可由縣級財政或其他渠道出資并按相關規定進行幫扶。

    2、醫療救助對象認定

    1)民政部門負責醫療救助對象中第1、2、3類人員認定;

    2)鄉村振興部門負責醫療救助對象中第4類人員認定;

    3)民政部門會同醫療保障等有關部門根據省確定的因病致貧重病患者認定條件,綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況,做好醫療救助對象中第5類人員的組織認定工作。

    (二)救助費用保障范圍

    醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。醫療救助對象在醫保定點醫療機構發生的門診慢特病費用、住院費用重特大疾病長期治療的費用,經基本醫保、大病保險支付后,政策范圍內自付醫療費用納入醫療救助范圍;基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用一并給予救助;醫療費用中的個人先行自付部分不納入醫療救助范圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。

    要通過明確診療方案、規范診療、提高醫保目錄藥品使用率等措施降低醫療成本,合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

    困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助,不得重復救助。

    (三)救助方式和標準

    1、參保資助

    全面落實城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民基本醫保)參保資助政策,對參加我市居民基本醫保的困難群眾給予分類資助:

    1特困人員給予全額資助;

    2)低保對象按不低于90%比例給予定額資助,具體資助標準每年由市醫療保障部門會同財政等相關部門綜合考慮財政狀況、參保繳費金額等因素另行制定;

    3)脫貧人口、返貧致貧人口以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口,按照省、市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策給予資助;

    4我市醫療救助對象在廊坊參加居民基本醫保的按規定給予資助,在廊坊域外參保的不予資助;

    5居民基本醫保集中繳費期(含延長繳費期)結束后被認定為醫療救助對象的,當年不享受資助參保待遇。

    2、醫療救助

    對醫療救助對象政策范圍內個人負擔的醫療費用,實施醫療救助。醫療救助分為:門診慢特病救助住院救助。

    門診慢特病救助與住院救助共用起付線與救助限額,統籌資金使用,著力減輕救助對象門診慢特病與住院醫療費用負擔。

    起付標準:特困人員、低保對象不設起付線;低保邊緣家庭成員起付標準為3500元;因病致貧重病患者起付標準為9000元。門診慢特病救助與住院救助起付線累加合并計算。

    救助比例:特困人員、低保對象按照70%給予救助;低保邊緣家庭成員因病致貧重病患者按照67%給予救助。

    救助限額:特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額為萬元。門診慢特病救助與住院救助救助限額合并計算。

    3、重特大疾病救助

    對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后,對超過救助年度最高支付限額以上的自付醫療費用,超出部分按一定比例救助:對于政策范圍內的個人自付費用,特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員因病致貧重病患者按照70%給予救助。年度救助限額為2萬元。

    做好其他困難群眾救助保障。脫貧人口、返貧致貧人口以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口,按照省、市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策給予助;縣級以上人民政府有關部門規定的其他特殊困難人員,參照此細則中的標準進行救助;對未納入醫療救助對象的其他困難群眾,按照有關規定,綜合施策給予救助,防止因病致貧返貧。

    (三)?申請、審批程序

    1、特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、脫貧人口、返貧致貧人口以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口到轄區內的定點醫療機構就醫所發生的醫療費用實行“一站式”結算,先由定點醫療機構墊付醫療救助資金支付部分,救助對象出院時只支付自付部分,定點醫療機構墊付部分由醫保部門與定點醫療機構定期及時結算。救助對象到轄區的定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,由本人或家庭成員在出院日或門診就診日后6個月內攜帶戶口本、身份證、低保證(特困證)、病歷以及醫療費用明細等證明材料,到所在街道及鄉鎮人民政府辦理醫療救助。

    2、因病致貧重病患者待省確定具體認定條件后,由民政部門會同醫療保障等相關部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況做好組織認定工作。

    3、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員到轄區內及轄區外的定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,由救助對象本人或家庭成員在出院日或門診就診日6個月內攜帶戶口本、身份證、身份認定材料、病歷以及醫療費用明細等證明材料,到其所在街道或鄉鎮人民政府申請醫療救助,并填寫城鄉醫療救助申請表。街道或鄉鎮人民政府負責審核救助對象材料的真實性,對符合條件的,在30個工作日內簽署審核意見,報縣級民政部門審批??h級民政部門對街道或鄉鎮人民政府報送的醫療救助對象有關材料進行復審,簽署復審意見后,將符合救助條件的人員信息推送至縣級醫保部門進行救助。縣級醫保部門可根據實際,由行政、經辦機構或經授權的商業保險機構,對醫療救助申請對象的家庭狀況和患病情況按一定比例抽查,對因病致貧重病患者以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員重特大疾病救助申請對象100%核查,經審核、公示后符合條件的,審批享受醫療救助。對不符合醫療救助條件的,簽注理由后逐級退回申請人。對經核實特別困難的重特大疾病救助申請對象,縣級醫療保障部門可采取一事一議方式,通過集體研究,實施重特大疾病救助或進一步提高標準。

    具體審批、核查流程以及城鄉醫療救助申請表由市醫療保障部門另行制定并公布。

    3、有下列情形之一的,不給予醫療救助:

    1醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準以外的;

    2計劃免疫、預防保健、健康教育等應由公共衛生負擔的;

    3)健康體檢的;

    4參保居民境外或者赴港、澳、臺地區期間就醫的;

    5?應由工傷保險基金中支付的;

    6)因醫療事故、不孕不育、服毒、自殺、自傷自殘(精神病及無行為能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發生的;

    7)在醫療機構發生的特需醫療服務項目、服務設施費用(包括在特需病房、國際醫療部等發生的相關醫療服務項目及設施費用);

    8)美容、健美、矯形、鑲牙手術等非疾病治療項目,各種科研性、臨床實驗性診療項目;

    9)住院的主要手術、治療屬于丙類醫療服務及目錄外項目的,并由此產生的相關醫療費用;

    10)應當由第三方賠償的;

    11)按有關規定不予支付的其他情況。

    (四)醫療救助基金來源

    1、醫療救助資金籌集方式:國家、省下撥的醫療救助專項資金;市、縣(市、區)兩級救助資金;其他渠道籌集的資金。

    2、市、縣(市、區)兩級救助資金的籌資標準、管理使用等,由市醫保部門會同財政部門另行制定醫療救助基金管理辦法,在其中另行規定,保證??顚S?。

    3、救助資金結余原則上不能超過當年醫療救助資金總量的15%。醫療救助資金當年結余部分結轉下年度使用,當年不足部分按照分擔比例在下一年度財政預算中統籌安排。

    4、持續完善醫療救助方式。依據經濟社會發展、醫療救助基金運行、醫療費用支出等情況,對醫療救助基金來源和籌資標準,醫療救助方式及其起付標準、救助比例、最高救助限額等適時進行調整,持續增強醫療救助制度功能,實現三重制度梯次減負。市醫保局會同市財政局等部門提出具體方案并組織實施。

    三、提升三重制度綜合保障能力

    (一)確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險,按規定享有三重制度保障權益。不斷強化縣、鄉黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任,推進全民參保計劃落地落實。健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制,每月5日前,民政、鄉村振興部門將新增核準身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門文件抄送同級財政、醫療保障、稅務部門。財政部門做好資助資金保障,醫療保障部門做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫療保障待遇變更,稅務部門根據醫療保障部門變更后的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應人口流動和參保需求變化,靈活調整救助對象參保繳費方式,確保及時參保、應保盡保。

    (二)增強基本醫療保險保障功能。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度,鞏固住院待遇保障水平,保持統籌區內院費用報銷比例總體穩定。規范門診慢性病、特殊病保障范圍。進一步優化高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y稱“兩病”)門診用藥保障機制,確?!皟刹 被颊哂盟幈U虾徒】倒芾砣采w,切實降低“兩病”并發癥、合并癥風險。

    (三)提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平,全面落實參保城鄉居民大病保險起付線統一為統籌區內上年居民人均可支配收入的50%,政策范圍內支付比例穩定在60%以上。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。

    四、建立健全防范和化解因病致貧返貧監測幫扶機制

    (一)建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實施醫療救助對象信息動態管理。依托省級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺,按要求做好因病返貧預警監測。對低保邊緣家庭成員,農村易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的,納入醫療保障部門因病返貧預警監測范圍。對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入的,納入醫療保障部門因病致貧預警監測范圍。醫療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測范圍,每月推送給醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的對象及時納入救助范圍。

    (二)建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險后救助”的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助,合力防范因病致貧返貧風險。已認定為低保對象、特困人員的,直接獲得醫療救助;暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道,確保符合條件的救助對象及時享受救助。加強醫療救助、臨時救助、慈善救助等銜接,提高綜合保障能力,精準實施分層分類幫扶。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。

    五、充分發揮慈善等社會力量救助保障功能

    (一)引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病項目,發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享,規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

    (二)鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構發展針對困難群眾的保險業務,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面進行適當傾斜。

    六、提高經辦管理規范化服務水平

    (一)全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單,落實省醫療救助經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合,依托全國統一的醫療保障信息平臺,依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法,突出行為規范、服務質量和控制考核評價,完善定點醫療機構退出機制,強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管,做好費用監控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態勢,加強對開展醫療救助服務的定點醫療機構監控,確?;鸢踩咝?、合理使用。

    (二)優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進行系統標識,實行按月動態調整。將低保對象、特困人員直接納入省內“一站式”結算,待條件成熟后,納入跨省直接結算,探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同,全面對接社會救助經辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部,依托基層醫療衛生機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。

    (三)提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位,建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。發揮家庭醫生簽約團隊作用,引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診,對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病,按要求規范轉診,促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院,持醫???、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關證明(證件)辦理入院手續,與醫療機構簽訂“先診療,后付費”協議后,直接住院治療,無需交納住院押金。強化醫療服務質量管理,規范醫療行為,嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比,嚴控不合理費用支出。做好救助對象省域外網上異地就醫備案、異地安置和省域內定點醫療機構就醫,執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

    七、加強組織保障

    (一)強化組織領導。要建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標,納入醫療救助工作績效評價。

    (二)凝聚工作合力。建立健全部門協同工作機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享,支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

    (三)強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上,統籌協調基金預算和政策制定,各級政府要落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督,全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調,提高救助基金使用效率。

    (四)加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設,根據參保人數和醫療救助對象人數,統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,實現省、市、縣、鄉、村全覆蓋,做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,提升基層經辦隊伍服務能力水平。


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